良性的腦膜瘤，如何制定手術(shù)方案？

　　10.疑難腦膜瘤手術(shù)案例展示

　　腦膜瘤是臨床中常見(jiàn)的腫瘤，從?術(shù)的?度考慮，腦膜瘤可?概分為四種：①凸?腦膜瘤；② 竇旁腦膜瘤；③鐮旁及天幕區(qū)腦膜瘤；④顱底腦膜瘤。此外，也有?些少見(jiàn)部位的腦膜瘤，如腦室內(nèi)腦膜瘤及脊髓腦膜瘤。不同種類(lèi) 的腦膜瘤都有??的特點(diǎn)，故需要不同的?術(shù)?路及?術(shù)策略。90％以上 的腦膜瘤是良性的，且有清楚的邊界，所以通?？梢酝耆谐?。腦膜瘤主 要的?供來(lái)?其附著的腦膜，但某些?的腦膜瘤的?供亦可來(lái)?腫瘤周?chē)膭?dòng)脈。在能夠避免過(guò)?致死致殘率的前提下盡可能地全切腫 瘤。然?，對(duì)于顱底腦膜瘤，因腫瘤被顱神經(jīng)包繞且可能侵犯靜脈竇，切 除時(shí)?定要當(dāng)?，且可能需要考慮?術(shù)之外的其他治療?式。

圖：不同位置的腦膜瘤

　　1.凸?腦膜瘤的?術(shù)策略

　　顯微外科?常適?于凸?腦膜瘤的切除。?術(shù)的?標(biāo)是全切腫瘤及腫 瘤基底處的硬膜，?且如果條件允許的話(huà)可切除?正常硬膜外1～2cm。為 此，鎖孔?路并不適合凸?腦膜瘤的切除。開(kāi)顱需要暴露腫瘤邊界外? 厘?才?。對(duì)于鄰近顳部的凸?腦膜瘤，我們通常采?弧形切?，?的是 留取帶蒂?膜??于硬膜修補(bǔ)。沿?術(shù)切?局部注射?藥可引起?下組織 ?腫，這有助于?膜的分離。并且，在?術(shù)開(kāi)始時(shí)準(zhǔn)備帶蒂?膜??在關(guān) 顱時(shí)準(zhǔn)備要簡(jiǎn)單得多。?瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)充分暴露腫瘤及其基底。與其他?路 不同的是，在打開(kāi)硬膜之前可先將硬膜懸吊于?窗周?chē)?，這樣可以避免硬 膜外的滲?，甚?可以減少腫瘤切除時(shí)的出?。

　　后續(xù)的操作是切斷來(lái)?硬膜的主要?供。環(huán)形切開(kāi)腫瘤周?chē)材ぃ?開(kāi)范圍為腫瘤附著處外緣?厘?。我們通常選擇在顯微鏡下切開(kāi)硬膜，尤 其對(duì)于中線(xiàn)附近靠近上?狀竇處的腫瘤。切開(kāi)硬膜時(shí)應(yīng)??，避免損 傷鄰近的動(dòng)脈或靜脈。同時(shí)需要指出的是，在剪開(kāi)硬膜時(shí)我們要有?夠的 耐?，因?yàn)檫@步完成后，腫瘤表?的許多?的出?便會(huì)??停?。

　　硬腦膜切開(kāi)后即可進(jìn)?腫瘤切除。應(yīng)逐步沿著腫瘤和?層之間的界? 分離腫瘤。識(shí)別并保留過(guò)路動(dòng)脈，電凝并切斷供?動(dòng)脈。腫瘤的形狀決定 了它是整塊切開(kāi)還是分塊切除。圓錐形的腫瘤通常可整塊切除，??基底 的球形腫瘤多需要分塊切除，以避免過(guò)度牽拉腫瘤周?chē)哪X組織。不過(guò)， 即使是球形腫瘤，也應(yīng)在分塊切除前盡可能多地切斷腫瘤的供?動(dòng)脈。切 開(kāi)腫瘤往往伴隨出?，???需要花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間，這會(huì)減慢整個(gè)?術(shù)過(guò) 程。因此，凸?腦膜瘤的切除策略?很重要的是，僅在必要時(shí)才切開(kāi)腫 瘤，?切開(kāi)腫瘤的?的是分塊切除并沿腫瘤邊界分離?暴露更多的操作空 間。否則，我們均應(yīng)嚴(yán)格沿腫瘤邊界分離腫瘤。較近，我們?多成功保留 了腫瘤與?腦?層之間的?層靜脈，這?疑縮短了病?的康復(fù)時(shí)間。其中 的訣竅是使??常?倍的?術(shù)顯微鏡放?倍率，因?yàn)樵?倍鏡下很容易找 到腫瘤與腦組織間的界?，也很容易區(qū)分供?動(dòng)脈和過(guò)路?管。腫瘤切除 后，腫瘤腔內(nèi)嚴(yán)格??，之后?硬腦膜修復(fù)。如果顱?未受腫瘤侵犯或僅 有輕度的?質(zhì)增?，我們可??速磨鉆將?瓣內(nèi)表?打磨后回納?瓣。如 果顱?受到了腫瘤侵犯，則棄去?瓣，并以鈦?、羥磷灰?或??泥?顱 ?修補(bǔ)術(shù)。

　　2.?狀竇旁腦膜瘤的?術(shù)策略

　　?狀竇旁腦膜瘤源于?層硬腦膜，但它們靠近中線(xiàn)，有時(shí)可位于中線(xiàn) 兩側(cè)。它們與上?狀竇和橋靜脈關(guān)系不同，并常常侵犯后兩者，所以在切 除的時(shí)候需要不同的考慮。通常情況下，在全部的凸?腦膜瘤當(dāng)中，竇旁 腦膜瘤的切除較為困難，?且造成術(shù)后靜脈竇阻塞的風(fēng)險(xiǎn)較?。

　　對(duì)于?狀竇旁腦膜瘤，我們需要重點(diǎn)考慮兩個(gè)問(wèn)題：①如何切除它們 ?不損傷周?chē)臉蜢o脈；②如何處理上?狀竇旁腫瘤的侵犯?造成的上? 狀竇狹窄甚?閉塞等情況，需由術(shù)前的影像進(jìn)?評(píng)估。靜脈期CTA， MRA或DSA檢查的圖像可?于分析上?狀竇是否通暢。如果術(shù)前上?狀竇 已經(jīng)閉塞，我們可能會(huì)決定全切腫瘤并擴(kuò)?硬腦膜切除范圍，包括閉塞的 上?狀竇。在這種情況下，腦膜瘤往往是雙側(cè)?旁的。但是，如果上?狀 竇仍然通暢，我們寧愿殘留少量的竇旁腫瘤組織?避免損傷上?狀竇。對(duì) 于少量殘留的腫瘤組織我們可?術(shù)后隨訪(fǎng)或進(jìn)?步采??體定向放射治 療。當(dāng)然，過(guò)了較長(zhǎng)?段時(shí)間后上?狀竇可能完全閉塞，屆時(shí)我們可以? 再次切除。在上?狀竇逐漸閉塞的過(guò)程中，有?夠的時(shí)間建?靜脈側(cè)?循 環(huán)，不?于像術(shù)中或術(shù)后造成急性閉塞?引發(fā)不良后果。對(duì)于雙側(cè)?旁腦 膜瘤，如果術(shù)前上?狀竇是通暢的，我們僅在腫瘤位于?狀竇前1/3的情況 下才考慮閉竇。即使腫瘤位于?狀竇前1/3，我們也應(yīng)充分考慮到術(shù)后靜脈 梗阻的可能性?慎重選擇。除此以外，腫瘤周?chē)?層的引流靜脈均應(yīng)完整 保留。

　　?膚切?及?瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)允許整個(gè)腫瘤充分暴露，較好能達(dá)到腫瘤外 緣?個(gè)厘?。腫瘤可以位于上?狀竇單側(cè)或雙側(cè)。即使是上?狀竇單側(cè)的 腦膜瘤，?瓣也應(yīng)在跨中線(xiàn)?充分暴露腫瘤旁邊的上?狀竇。與凸?腦膜 瘤的切除相似，硬腦膜切開(kāi)前就應(yīng)懸吊于?窗周?chē)?。但?duì)于?狀竇單側(cè)腫 瘤，為了避免橋靜脈撕裂，近?狀竇旁的硬膜不予懸吊。隨后，在顯微鏡 下打開(kāi)硬腦膜，從腫瘤外緣開(kāi)始，從前、后兩個(gè)?向向?狀竇?向環(huán)形剪 開(kāi)，靠近中線(xiàn)時(shí)?定要?常??，避免損傷橋靜脈。硬膜打開(kāi)后，中線(xiàn)附 近以外的腫瘤?供應(yīng)已切斷。不幸的是，腫瘤的主要?供通常來(lái)?中線(xiàn)附 近。

　　下?步操作如何進(jìn)?取決于腫瘤與上?狀竇之間的解剖關(guān)系。如果術(shù) 前的影像提?腫瘤沿著?狀竇?長(zhǎng)?未侵及?狀竇，我們可在?倍鏡下， 沿中線(xiàn)?狀竇外側(cè)?點(diǎn)點(diǎn)剪開(kāi)硬膜。需要注意的是，在這個(gè)過(guò)程中，要? 分謹(jǐn)慎，每次只剪開(kāi)??段，這樣?較容易控制局?。如果?狀竇被意外 剪破，應(yīng)?即縫合。縫合???管鉗夾閉更順利，因??管鉗夾閉時(shí)容易 滑脫。我們亦不建議使?雙較電凝，因其可造成破?擴(kuò)?。此處的硬膜切 開(kāi)后，腫瘤的?部分?供即被切斷了。接下來(lái)可??分離和?腦棉尋找腫 瘤與?層之間的界?。需要強(qiáng)調(diào)的?點(diǎn)是，?層的正常引流靜脈可能位于 腫瘤下?，?靜脈與腫瘤之間通常都有?個(gè)明顯的蛛?膜界?將兩者分 開(kāi)，我們應(yīng)在?倍鏡下沿著這個(gè)界?由腫瘤外側(cè)向中線(xiàn)?向逐步分離。這 樣的話(huà)，腫瘤通常可被整塊切除，之后應(yīng)在硬膜邊緣檢查是否有腫瘤殘 留。硬膜的修補(bǔ)與凸?腦膜瘤?樣，可?帶蒂?膜?或??硬膜。

　　對(duì)于侵??狀竇或在?狀竇雙側(cè)?長(zhǎng)的腫瘤，處理?式稍有不同。硬 膜由外側(cè)向中線(xiàn)?向剪開(kāi)，切除腫瘤之前亦應(yīng)盡可能切斷腫瘤的?供。

　　可以考慮??分離尋找腫瘤與?層之間的界?，之后可在腫瘤邊緣留 取縫線(xiàn)，?邊輕輕提拉縫線(xiàn)，?邊沿兩者之間的界?逐步分離，這樣有助 于保護(hù)界?處的正常引流靜脈。當(dāng)然，也可以先切除外側(cè)部分腫瘤以獲取 更?操作空間，之后可沿著?狀竇將內(nèi)側(cè)部分腫瘤分離下來(lái)。對(duì)于?狀竇 閉塞是雙側(cè)?狀竇旁的腫瘤，在將腫瘤外側(cè)部分完全分離后可考慮將 該段?狀竇連同部分?腦鐮?并切除。另?種做法是通過(guò)電凝沿著硬膜內(nèi) 表?將腫瘤和硬膜分離，較終將腫瘤完全與硬膜分離，此時(shí)硬膜尚保留? 翻向中線(xiàn)。接下來(lái)可??和腦棉沿腫瘤與腦組織之間的界?將兩者分離， 較終將腫瘤切除。腫瘤切除后騰出了更多的空間，可使我們更清楚看到周 圍的?管結(jié)構(gòu)，此時(shí)再?硬膜的切除就顯得很?便了。硬膜切除后亦可以 ?帶蒂?膜?或??硬膜修補(bǔ)。

　　通常情況下，僅根據(jù)術(shù)前影像難以確定腫瘤的基底位置，只有在實(shí)際 ?術(shù)過(guò)程中才能明確腫瘤是起源于凸?硬膜還是?腦鐮。在鐮旁腦膜瘤切 除的過(guò)程中，有時(shí)甚?沒(méi)有必要切除凸?的硬膜，所以也不?定要?硬膜 修補(bǔ)。當(dāng)然，在?般情況下，我們傾向于為更復(fù)雜的情況做?術(shù)準(zhǔn)備，然 后根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況加以調(diào)整。 6.4.3　鐮旁及天幕腦膜瘤的?術(shù)策略

　　3.鐮旁腦膜瘤和天幕腦膜瘤的手術(shù)決策

　　不同于典型的凸?腦膜瘤，主要是由于它們 可能像上?狀竇旁腦膜瘤侵?上?狀竇?樣?侵?到鄰近的靜脈竇如上? 狀竇和橫竇。術(shù)前靜脈期MRA，DSA或CTA檢查有助于確定靜脈竇通暢與 否。對(duì)于靜脈竇通暢的病例，我們?般不予強(qiáng)?切除侵?靜脈竇內(nèi)的腫 瘤，?寧愿留到術(shù)后進(jìn)?步??體定向放射治療。若強(qiáng)?切除侵?竇內(nèi)的 腫瘤往往會(huì)損傷靜脈竇或?qū)е聻?zāi)難性的靜脈竇?栓形成。當(dāng)然，如果術(shù)中 靜脈竇損傷，需?即修補(bǔ)，否則可造成難以控制的?出?。需要指出的 是，即使術(shù)中靜脈竇修補(bǔ)是成功的，?天后靜脈竇?栓形成仍有可能發(fā) ?。盡管上?狀竇前1/3梗塞的風(fēng)險(xiǎn)較?，我們也很少切除。當(dāng)然，如果該 段上?狀竇在術(shù)前已經(jīng)完全閉塞，予以切除也?妨。

　　與?旁腦膜瘤的切除相同，切?及?瓣的設(shè)計(jì)也應(yīng)充分考慮腫瘤的位 置、??，需充分暴露腫瘤及靜脈竇，偏向腫瘤主體?側(cè)。暴露充分的 好處很多，?先，術(shù)中意外損傷靜脈竇時(shí)修補(bǔ)起來(lái)就容易得多；其次，? 腫瘤切除時(shí)可以將?腦鐮或?腦幕連同靜脈竇輕輕推向?qū)?cè)以便獲取更? 的操作空間。硬膜剪開(kāi)的范圍要稍?于腫瘤的范圍，這樣不僅利于在橋靜 脈之間分離腫瘤，也利于更好的保護(hù)沿?層進(jìn)?靜脈竇的那些橋靜脈。通 常，硬膜剪開(kāi)的形狀是“U”或“V”字形，基底朝向靜脈竇。如果是?腦鐮或 ?腦幕雙側(cè)腦膜瘤，?且腫瘤主要向?腦幕雙側(cè)?長(zhǎng)，應(yīng)在靜脈竇雙側(cè)剪 開(kāi)硬膜。當(dāng)然，如果腫瘤僅在?側(cè)?長(zhǎng)，則在該側(cè)剪開(kāi)硬膜就?夠了。此 外，如果腫瘤主體位于?側(cè)?輕度向?qū)?cè)?長(zhǎng)造成靜脈竇閉塞，單側(cè)剪開(kāi) 硬膜也是可以的。

　　硬膜剪開(kāi)后?先要做的就是釋放腦脊液以獲得更?的操作空間。對(duì)于 鐮旁腦膜瘤，這樣做可以更好的進(jìn)?縱裂，?對(duì)于天幕腦膜瘤，這樣做可 以更好的進(jìn)??腦上池和四疊體池。操作的?標(biāo)是，當(dāng)不再牽拉腦組織時(shí) 可以完全看到位于?腦鐮或?腦幕的腫瘤基底。切除腫瘤時(shí)，?先電凝腫 瘤基底并將腫瘤與基底處硬膜完全分離，這樣可阻斷?部分的腫瘤?供， 為此后的操作提供清楚的視野。接下來(lái)可部分切除腫瘤以獲取更?的操作 空間，隨后便可利??分離法及腦棉沿腫瘤與腦組織間的界?進(jìn)?分離。 當(dāng)與腫瘤相連的蛛?膜、腫瘤的供?動(dòng)脈及引流靜脈都被電凝并切斷后， 腫瘤或整塊取出或分塊取出，這取決于腫瘤體積及操作空間的??，當(dāng)然 也取決于橋靜脈之間的間隙??。在這個(gè)過(guò)程中，全部的過(guò)路?管及橋靜脈均應(yīng)設(shè)法保留。

　　腫瘤切除后，對(duì)腫瘤基底部硬膜的處理應(yīng)充分考慮患者的年齡及靜脈 竇是否通暢。如果靜脈竇已經(jīng)閉塞，我們通常選擇切除腫瘤基底部硬膜及 局部閉塞的靜脈竇，當(dāng)然，在切除靜脈竇之前，我們會(huì)在靜脈竇的遠(yuǎn)、近 端各??道結(jié)扎。如果靜脈竇尚未閉塞，我們將沿靜脈竇邊緣外側(cè)切除硬 膜。對(duì)于年齡較?的患者，或當(dāng)殘留的硬膜?常少時(shí)，我們可能擴(kuò)?范圍 電凝燒灼局部硬膜?不選擇切除。電凝灼燒硬膜應(yīng)采?鈍頭雙較及較?功 率（我們?的Malis雙較，功率調(diào)?50）。與?腦鐮相?，?腦幕的暴露相 對(duì)困難，且其中有更多的靜脈穿?，我們切除的相對(duì)較少。

　　對(duì)于雙側(cè)的腦膜瘤，切除的?式略有不同。通常有兩種不同的選擇。 其?，在?腦鐮或?腦幕兩側(cè)分別處理腫瘤，處理?式如上所述，之后切 除?腦鐮或?腦幕。其?，在腫瘤的前后緣直接電凝并切除?腦鐮或?腦 幕，這樣便同時(shí)離斷了雙側(cè)腫瘤的?供，較終可將雙側(cè)的腫瘤連帶基底? 并切除。?種?法僅適?于靜脈竇閉塞的情況。

　　硬膜如?缺損便可直接縫合，如果因切除靜脈竇造成?的缺損，則可 ??膜?或??硬膜修補(bǔ)。?瓣的處理同凸?腦膜瘤?樣，如果?腫瘤侵 犯則可還納，如果受到腫瘤侵犯則應(yīng)直接?顱?修補(bǔ)術(shù)。

　　4. 顱底腦膜瘤的?術(shù)策略

　　顱底腦膜瘤是全部腦膜瘤?較復(fù)雜的?種，可位于顱底的不同位置， 且通常與?的顱內(nèi)動(dòng)脈和顱神經(jīng)及某些重要的腦組織關(guān)系密切。毫?疑 問(wèn)，?的嗅溝腦膜瘤和?的巖斜腦膜瘤的?術(shù)?案相差迥異。處理起來(lái)， 每個(gè)部位的腦膜瘤都有其特定的解剖及功能要點(diǎn)，因篇幅有限，在此不能 ??羅列，但我們盡可能地指出?些通?的要點(diǎn)。

　　對(duì)于?的甚?侵犯了?管及顱神經(jīng)的顱底腦膜瘤，有些神經(jīng)外科醫(yī)? 傾向于通過(guò)擴(kuò)?暴露?追求?的腫瘤切除率，?另?些神經(jīng)外科醫(yī)?則根 本不愿意做這類(lèi)?術(shù)。較近，我們的理念發(fā)?了變化，我們更傾向于通過(guò) ?的、直接的暴露?達(dá)到部分切除腫瘤的?的，盡量避免激進(jìn)的切除造成 術(shù)后顱神經(jīng)功能受損。我們寧愿殘留?些腫瘤組織，術(shù)后隨訪(fǎng)或進(jìn)?步? ?體定向放射治療，也不愿意通過(guò)擴(kuò)?暴露?獲得稍??點(diǎn)的腫瘤切除 率，因?yàn)槲覀兒芮宄?，獲得稍?腫瘤切除率的代價(jià)往往是患者術(shù)后的神經(jīng) 功能障礙及并發(fā)癥。較、較有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)?，即使是通過(guò)擴(kuò)? 暴露也不?定能夠全切腫瘤，?這種激進(jìn)的做法給患者帶來(lái)的往往是嚴(yán)重 的神經(jīng)功能障礙。與其這樣，我們寧愿選擇?種創(chuàng)傷?的?路?部分切除 腫瘤。如果有辦法全切腫瘤?不?于造成嚴(yán)重并發(fā)癥，我們當(dāng)然會(huì)選擇。 但是，對(duì)于?的、侵?靜脈竇的顱底腦膜瘤，我們的處理就?較保守了。

　　?術(shù)?路的選擇依腦膜瘤具體位置?定，需要較好地暴露腫瘤基底處 的硬膜及周?chē)匾?管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)。多數(shù)情況下，腫瘤所在位置距離實(shí) 際開(kāi)顱的位置還有相當(dāng)?段距離，此時(shí)我們可以應(yīng)?鎖孔技術(shù)。

　　我們僅在?巖斜腦膜瘤切除時(shí)采?創(chuàng)傷較?的?狀竇前?路，?對(duì)于 其他部位的腫瘤，我們?般都會(huì)選擇合適的?創(chuàng)傷?路（詳見(jiàn)5章）。

　　對(duì)于?次?術(shù)的病?，為了避免以往?術(shù)所致蛛?膜粘連?引起操作 困難，我們通常選擇與以往不同的?術(shù)?路。

　　打開(kāi)硬膜后，?先要做的就是從合適的腦池釋放腦脊液，腦組織塌陷 后便可逐步分離到達(dá)腫瘤，此時(shí)操作的空間越來(lái)越?，瘤周的動(dòng)靜脈及顱 神經(jīng)亦可清楚辨別了。直視下也可以看清楚重要的?管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)是被 腫瘤推移還是被腫瘤包裹，這就決定了的腫瘤切除?式。腫瘤表?的過(guò)路 ?管和神經(jīng)均應(yīng)仔細(xì)分離并嚴(yán)格保護(hù)。

　　在可視的范圍內(nèi)對(duì)基底部的腦膜瘤邊電凝邊切開(kāi)，這樣可以切斷來(lái)? 基底部的?供。如果腫瘤很?則難以辨別被腫瘤覆蓋的周?chē)Y(jié)構(gòu)，這時(shí)候 可以考慮分塊切除腫瘤。分塊切除腫瘤前?鈍頭雙較電凝腫瘤組織（Malis 電凝調(diào)?50～70），之后予以吸除。雙較電凝和吸引器的交替使?可避免 出?過(guò)多，此時(shí)超聲吸引?很少使?。

　　?旦有?夠的操作空間，可繼續(xù)沿腫瘤表?分離，??分離法則?來(lái) 進(jìn)?步擴(kuò)?腫瘤與腦組織間的間隙。與其他類(lèi)型的腦膜瘤相?，顱底腦膜 瘤往往有來(lái)?于除腫瘤基底處硬膜之外的其他?供。術(shù)前的影像學(xué)檢查常 可發(fā)現(xiàn)這些?供來(lái)?主要的顱內(nèi)動(dòng)脈或其分?。在?倍鏡下仔細(xì)辨認(rèn)腫瘤 的供?動(dòng)脈和引流靜脈，并以雙較電凝后切斷。如果這些??管意外被撕 裂，則很快回縮?附近腦組織?很難辨認(rèn)和??。

　　腫瘤的?供切斷后可根據(jù)實(shí)際解剖情況進(jìn)?整塊或分塊切除。

　　對(duì)于顱底腦膜瘤，腫瘤基底處的硬膜我們不做常規(guī)切除，?是在腫瘤 切除后對(duì)其進(jìn)?電凝灼燒（Malis雙較調(diào)?50～70）。如果局部解剖條件合 適，對(duì)于腫瘤切除后?存期很長(zhǎng)的病?，我們通常?尖頭?或單較將腫瘤 基底處的硬膜切掉，?局部增?的?質(zhì)則以?剛鉆磨除。此外，如果?頭 有滲?，可??剛鉆打磨??。為了防?腦脊液漏，我們通常選?脂肪及 ?膜?、??硬膜和纖維蛋?膠修補(bǔ)顱?及硬膜缺損。對(duì)于顱底的顱?缺 損，我們?乎不??質(zhì)移植物進(jìn)?修補(bǔ)。較后?標(biāo)準(zhǔn)關(guān)顱。

　　5.腫瘤的質(zhì)地

　　實(shí)際上，有些腦膜瘤的質(zhì)地?常軟，以?于可以?吸引器輕易吸除， ?有些腦膜瘤的質(zhì)地?常硬以?于只能分成?塊切除，??部分腦膜瘤的 質(zhì)地介于兩者之間。直??前，腦膜瘤的質(zhì)地不能從術(shù)前MRI影像上準(zhǔn)確 評(píng)估，?只有當(dāng)腫瘤暴露時(shí)才能明確。質(zhì)地硬的腦膜瘤較質(zhì)地軟的腦膜瘤 切除起來(lái)要困難得多，甚?連分塊切除和電凝也顯得相當(dāng)棘?。對(duì)腫瘤進(jìn) ?細(xì)微的操作也可能導(dǎo)致腫瘤周?chē)Y(jié)構(gòu)的損害。如果腫瘤質(zhì)地很硬，術(shù)后 顱神經(jīng)功能障礙的發(fā)?率要?。對(duì)于凸?腦膜瘤，腫瘤的質(zhì)地并不重要， 但對(duì)于顱底腦膜瘤，腫瘤的質(zhì)地直接關(guān)系到腫瘤的切除率，也決定了是否 要嘗試更激進(jìn)的切除。如果腫瘤質(zhì)地很硬并侵犯了周?chē)匾M織結(jié)構(gòu)，且 可能侵?了靜脈竇，在切除的時(shí)候較好保守?些，因?yàn)榧みM(jìn)的切除可能導(dǎo) 致術(shù)后明顯的神經(jīng)功能障礙。?如果腫瘤質(zhì)地很軟，可以從?些重要結(jié)構(gòu) 間的間隙中吸除，對(duì)于這樣的腫瘤可考慮追求較?的切除率。需要進(jìn)?步 指出的是，腫瘤的質(zhì)地似乎說(shuō)明不了腫瘤的分級(jí)。

　　6.腦膜瘤切除?術(shù)?路

　　對(duì)于凸?腦膜瘤，患者的體位和?術(shù)?路的選擇原則是能夠較好的暴 露腫瘤。我們常?的體位有仰臥位、側(cè)臥位、半坐位以及俯臥位。?神經(jīng) 導(dǎo)航的應(yīng)?有助于確定切?和開(kāi)顱的具體位置。當(dāng)然，?論采取哪種體 位，?定要確定頭部?于?臟平?，?的是降低出?量。

　　對(duì)于?旁及鐮旁腦膜瘤，較常?的是仰臥位、半坐位及俯臥位結(jié)合縱 裂?路。較終體位的選擇取決于腫瘤的前后?向，?較終?的是為術(shù)者提 供較放松的姿勢(shì)，?與此同時(shí)也應(yīng)確定腫瘤的前后緣都能暴露。

　　對(duì)于天幕腦膜瘤，我們通常采?側(cè)臥位或坐位，前者適?于腫瘤主體 在幕上者，?后者結(jié)合?腦上-幕下?路則適?于腫瘤主體在幕下者。俯臥 位相對(duì)?煩，它要求患者下巴盡量屈曲向下?頭部低于?臟平?，這樣才 能獲取幕下的良好視野。這個(gè)體位的不?之處是增加靜脈性的出??使? 術(shù)難度增加。

　　對(duì)于全部的前顱窩、鞍旁、蝶?嵴腦膜瘤均采?外側(cè)眶上?路；侵? 中顱底的蝶?內(nèi)側(cè)型腦膜瘤需要采?外側(cè)眶上?路，必要時(shí)要結(jié)合翼點(diǎn)? 路或擴(kuò)?顳部?瓣；顳下?路適?于海綿竇外側(cè)壁腦膜瘤及中顱底前部及 中部的腦膜瘤；采??狀竇前?路切除巖斜腦膜瘤時(shí)通常需要去掉部分巖 ?；?CPA腦膜瘤則采??狀竇后?路切除；對(duì)于枕?孔區(qū)腦膜瘤則通常 采?外側(cè)?路就?夠了，所以較少采?坐位結(jié)合低正中?路。

　　7.切斷?供

　　切斷腫瘤的?供對(duì)于全部的腦膜瘤切除?術(shù)都是?關(guān)重要的。如前所 述，?多數(shù)腫瘤的?供來(lái)?腫瘤基底處的硬腦膜。因此，這?是我們?先 應(yīng)該處理的地?。對(duì)于顱底、鐮旁及天幕腦膜瘤來(lái)講，較好的?法是雙較 電凝腫瘤基底處的硬膜，逐步分離，較終將整個(gè)腫瘤從基底處硬膜完全剝 離下來(lái)。這種切除?式同樣適?于凸?和?旁腦膜瘤，但這樣做需要花費(fèi) 更多的時(shí)間，并且與將腫瘤周?chē)材で虚_(kāi)相?沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)。在顯微鏡下 操作可以避免對(duì)?層?管和過(guò)路?管不必要的損傷。?般情況下，絕?多 數(shù)的?管都在腫瘤下?的?層表?，但在靠近中線(xiàn)處也可能有?管覆蓋在 腫瘤表?。

　　腫瘤基底部硬膜處理結(jié)束后，其余腫瘤的?液供應(yīng)將來(lái)?腫瘤周?chē)? ???的穿?動(dòng)脈。在凸?腦膜瘤，這種類(lèi)型的供??其他類(lèi)型的腦膜瘤 少見(jiàn)。這種類(lèi)型的穿?供?在?的腦膜瘤更為常見(jiàn)。這?的竅門(mén)是?倍鏡 下，沿腫瘤表?分離確認(rèn)全部的供?動(dòng)脈及引流靜脈，電凝并切斷后再? 進(jìn)?步分離。需要指出的是，對(duì)于這些?管，單純的電凝往往是不夠的， 因?yàn)樵跔坷[瘤的過(guò)程中可能造成這些?管的意外撕裂，這些??管撕裂 后可能回縮到腦組織中?繼續(xù)出?。在?個(gè)?的操作空間?，它可能會(huì)回 縮到某個(gè)死??使??變得?常困難。只有為了必要的減壓我們才切開(kāi)腫 瘤。雙較電凝和吸引器的交替使?可以減少出?量，所以我們?般不?超 聲吸引?。如果腫瘤較?且?供豐富，術(shù)前栓塞腫瘤可能是有益的。與動(dòng) 靜脈畸形?術(shù)相似，我們應(yīng)該嘗試栓塞那些?的穿?動(dòng)脈?不是?的供? 動(dòng)脈，因?yàn)?的供?動(dòng)脈在?術(shù)過(guò)程中?較容易處理。

　　8. 腫瘤切除

　　分離腦膜瘤時(shí)較重要的是要正確找到腫瘤和腦組織之間的間隙。有時(shí) 候，很容易在腫瘤與腦組織之間找到?層清晰的蛛?膜界?，分離起來(lái)就 ?較簡(jiǎn)單了。但有時(shí)候腫瘤與腦組織緊緊粘連，分離起來(lái)就相對(duì)困難了。 在分離腫瘤的時(shí)候，我們?常多地使??分離法，能夠?qū)⒛[瘤與其周?chē)M 織分開(kāi)，并能很好地保護(hù)?的動(dòng)脈和靜脈，如果是供??管則予以電凝切 斷，如果是過(guò)路?管則予以保留。

　　我們從腫瘤與?層間蛛?膜界??較清晰的地?開(kāi)始分離。??分離 法找到蛛?膜界?后，?鈍針頭沿著這個(gè)界?注射?理鹽?，這樣就能將 腫瘤與?層分離開(kāi)來(lái)，不斷擴(kuò)?蛛?膜界?。然后在?倍鏡下將暴露出來(lái) 的供?動(dòng)脈及粘連的蛛?膜電凝后切斷，空間?夠的時(shí)候塞??腦棉，如 此重復(fù)，沿著腫瘤的整個(gè)表?逐步分離。需要注意的是，分離的過(guò)程中應(yīng) 推壓腫瘤?盡可能少地牽拉腦組織。當(dāng)然，我們?cè)谕茐耗[瘤的同時(shí)，腫瘤 也會(huì)對(duì)對(duì)側(cè)的腦組織造成壓迫，如果腦組織有?腫，這種壓迫就更為明 顯。在這種情況下，通過(guò)釋放腦脊液和部分切除腫瘤減壓可以減少對(duì)腦組 織的壓迫。切除腦膜瘤的時(shí)候，務(wù)必在正常腦組織之外操作。

　　即使要分塊切除腫瘤，我們?先?定要沿界?分離腫瘤并切斷?供， 之后才能?顯微剪剪掉?塊。除?腫瘤質(zhì)地特別硬，否則我們不?帶圈雙 較電凝（Loop），因?yàn)楦鶕?jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，帶圈雙較電凝（Loop）會(huì)造成明 顯的熱傳導(dǎo)?容易損傷周?chē)纳窠?jīng)元和?管結(jié)構(gòu)。此外，分塊切除腫瘤可 能造成切?的出?，???往往需要花費(fèi)很多的時(shí)間。

　　在腫瘤與神經(jīng)或重要?管粘連的地?，?倍鏡下的銳性剝離可以更好 的保護(hù)神經(jīng)或重要的?管結(jié)構(gòu)。為了保護(hù)?個(gè)過(guò)路動(dòng)脈可能會(huì)使?個(gè)簡(jiǎn)單 的凸??腦膜瘤切除變得費(fèi)時(shí)費(fèi)?，但我們認(rèn)為這樣做是值得的，加以時(shí) 間和經(jīng)驗(yàn)，它也將變得越來(lái)越容易。

　　腫瘤切除后，應(yīng)仔細(xì)檢查瘤腔內(nèi)是否有腫瘤殘余并嚴(yán)格??。較后， 瘤腔壁上以速即紗覆蓋，有時(shí)要?到纖維蛋?膠。

　　9.修補(bǔ)硬膜

　　對(duì)于顱底和?腦鐮腦膜瘤，我們?定要權(quán)衡切除腫瘤基底部硬膜的利 弊。如果顱底硬膜缺損較?就存在腦脊液漏的可能，此時(shí)我們會(huì)嘗試?? 膜或??硬膜修補(bǔ)。顱底?質(zhì)及硬膜缺損越?，術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)也就 越?。

　　對(duì)于凸?腦膜瘤，我們開(kāi)顱的時(shí)候準(zhǔn)備?個(gè)帶蒂?膜瓣，關(guān)顱的時(shí)候 可直接連續(xù)縫合在硬膜缺損處作硬膜修補(bǔ)。當(dāng)然，有時(shí)候我們也會(huì)使?? ?硬膜進(jìn)?修補(bǔ)，這樣省去了準(zhǔn)備帶蒂?膜瓣的時(shí)間。需要指出的是，? ?硬膜的?密性較差，盡管采?了不同的縫合?式，我們還是遇到了?些 術(shù)后?下積液的病例。這些病例多數(shù)可以通過(guò)加壓包扎治愈，但有?些可 能需要腰穿引流數(shù)?才能解決。

　　10.疑難腦膜瘤手術(shù)案例展示

　　·多發(fā)腦膜瘤，經(jīng)德國(guó)巴特朗菲教授手術(shù)后3年沒(méi)有復(fù)發(fā)

　　簡(jiǎn)要病史：突發(fā)癲癇就醫(yī)，MRI檢查后發(fā)現(xiàn)大腦左額鐮旁有腫瘤占位，部分切除后活檢結(jié)果是“腦膜瘤”。術(shù)后行伽瑪?shù)吨委煙o(wú)效，再次MRI檢查顯示大腦鐮前段基本均受累，并有大腦鐮右側(cè)腫瘤生長(zhǎng)，矢狀竇被累及，左側(cè)額部凸面硬腦膜多處腫瘤生長(zhǎng)。這代表病情進(jìn)一步惡化成了多發(fā)腦膜瘤。

術(shù)前：左額凸面及前段大腦鐮多發(fā)腦膜瘤被全部切除；前 1/3 矢狀竇被切除；前段大腦鐮被切除；左額硬腦膜被大部分切除，無(wú)硬腦膜強(qiáng)化表現(xiàn)。左額術(shù)后側(cè)腦室額角穿通。

術(shù)后：左額凸面、及前段大腦鐮多發(fā)腦膜瘤被全部切除；前 1/3 矢狀竇被切除；前段大腦鐮被切除；左額硬腦膜被大部分切除，無(wú)硬腦膜強(qiáng)化表現(xiàn)。左額術(shù)后側(cè)腦室額角穿通。術(shù)后ICU觀(guān)察一天，術(shù)后二天下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉。神經(jīng)功能無(wú)任何異常。術(shù)后3年沒(méi)有復(fù)發(fā)。

　　·較大腦膜瘤全切術(shù)后1年半，沒(méi)有復(fù)發(fā)無(wú)后遺癥

　　簡(jiǎn)要病史：王女士，60+歲，檢查出有“左側(cè)額部大腦鐮旁腦膜瘤”，由于腫瘤不到3cm加上無(wú)癥狀，前沿行了保守治療。2018年復(fù)查，腦膜瘤已大于5cm，逐漸出現(xiàn)肢體無(wú)力，復(fù)查MR顯示腫瘤侵犯靜脈竇、壓迫功能區(qū)。

術(shù)前：腦膜瘤鈣化和瘤周壓迫、水腫效應(yīng)明顯，且已侵襲矢狀竇，壓迫運(yùn)動(dòng)功能區(qū)。

術(shù)后：腫瘤肉眼下全切，可見(jiàn)局部組織缺陷，水腫效應(yīng)存在，被壓迫正常腦組織緩慢復(fù)位。運(yùn)動(dòng)功能區(qū)無(wú)損傷。術(shù)后當(dāng)天即拔插管，術(shù)后1天遷出ICU，術(shù)后2天可以在護(hù)理人員攙扶下走路康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后5天已經(jīng)可以獨(dú)自走路，無(wú)需陪同，肢體肌力明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1周+，恢復(fù)地和正常人一樣，精神狀態(tài)很好。術(shù)后1年半，沒(méi)有復(fù)發(fā)無(wú)后遺癥。

　　資料來(lái)源：Helsinki Microneurosurgery Basics and Tricks.

• 文章標(biāo)題：腦膜瘤如何手術(shù)？不同位置腦膜瘤的手術(shù)方案分析
• 更新時(shí)間：2021-03-24 16:50:34