對(duì)于初發(fā)和復(fù)發(fā)的低級(jí)別和高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，更大水平的切除可以好轉(zhuǎn)預(yù)后。然而，一些報(bào)告表明，再次手術(shù)的膠質(zhì)瘤患者可能更容易出現(xiàn)某些并發(fā)癥。再次手術(shù)的決定往往是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的決定，需權(quán)衡重復(fù)手術(shù)切除的潛在益處與額外手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及其他治療（如放療或化療）的潛在益處。

 
為什么再次手術(shù)可能會(huì)增加患者的風(fēng)險(xiǎn)，有幾個(gè)問(wèn)題值得關(guān)注。由于腫瘤復(fù)發(fā)和膠質(zhì)增生，先前的解剖標(biāo)志可能會(huì)模糊，粘連可能使患者容易發(fā)生皮質(zhì)損傷。此外，皮膚血管供應(yīng)、先前的放射治療、類固醇使用和疤痕組織可能會(huì)增加傷口愈合并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。之前的一系列研究（包括接受重復(fù)開(kāi)顱手術(shù)切除膠質(zhì)瘤的患者）報(bào)告的并發(fā)癥發(fā)生率在5.7%到48%之間。
手術(shù)經(jīng)驗(yàn)已被證明可以減少其他神經(jīng)外科領(lǐng)域的并發(fā)癥，因此，我們想確定重復(fù)開(kāi)顱手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率是否與經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科腫瘤學(xué)家進(jìn)行手術(shù)時(shí)的初次切除率相似。本研究的目的是根據(jù)先前開(kāi)顱手術(shù)的數(shù)量評(píng)估并發(fā)癥情況，將結(jié)果與文獻(xiàn)中的結(jié)果進(jìn)行比較，并討論重復(fù)開(kāi)顱的技術(shù)。

重復(fù)開(kāi)顱的患者選擇

應(yīng)根據(jù)每位患者的獨(dú)特需求、基線功能和疾病狀態(tài)，明智地為患者提供復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤的重復(fù)手術(shù)干預(yù)。提供重復(fù)開(kāi)顱手術(shù)的原因包括：在懷疑惡性轉(zhuǎn)化時(shí)獲得診斷，進(jìn)行性疾病的細(xì)胞減少，術(shù)后輔助治療計(jì)劃，獲得用于臨床試驗(yàn)?zāi)康牡慕M織，以及消除與腫塊效應(yīng)相關(guān)的大規(guī)?；虬Y狀性復(fù)發(fā)?；颊邞?yīng)有合理的功能狀態(tài)，手術(shù)后的預(yù)期生存期應(yīng)超過(guò)1-3個(gè)月，這是開(kāi)顱術(shù)后的預(yù)期恢復(fù)時(shí)間。與一次開(kāi)顱手術(shù)一樣，患者在繼續(xù)手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)優(yōu)化，如果有癲癇病史，則應(yīng)在手術(shù)干預(yù)前使用抗癲癇藥物進(jìn)行充分的癲癇控制。我們小組作為包括神經(jīng)腫瘤學(xué)家、神經(jīng)外科醫(yī)生和放射腫瘤學(xué)家在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的一部分討論患者管理，以確定在檢測(cè)到復(fù)發(fā)時(shí)，再次手術(shù)是否是較合理的途徑。 

重復(fù)開(kāi)顱手術(shù)技術(shù)

皮膚開(kāi)口評(píng)估皮膚的完整性并確定之前的切口對(duì)于任何接受手術(shù)評(píng)估的患者來(lái)說(shuō)都至關(guān)重要。皮膚厚度、靈活性、腫脹和毛囊的存在會(huì)影響皮膚的打開(kāi)、操作和閉合方式。將患者放置在Mayfield頭托上并記錄神經(jīng)導(dǎo)航后，在頭皮上繪制腫瘤位置，以確定先前的皮膚切口是否允許足夠的通道到達(dá)腫瘤復(fù)發(fā)部位。如果需要調(diào)整曝光，則使用垂直切口（“T”切口）來(lái)延長(zhǎng)皮膚開(kāi)口（圖1a）。我們小組的目標(biāo)是使任何皮瓣的長(zhǎng)度小于其寬度，以確保充足的血液供應(yīng)。在皮膚切口外直接切開(kāi)皮下組織，以損害組織并實(shí)現(xiàn)無(wú)張力閉合。如果頭皮薄，則應(yīng)避免使用雷尼夾。在重復(fù)開(kāi)顱手術(shù)中避免單較電烙，雙較電烙有利于控制任何動(dòng)脈出血。在骨骼暴露完成后，用濕的4 × 4紗布浸泡后用倍他定沖洗。

一種有助于周?chē)M織靶向皮質(zhì)定位并允許腫瘤中心軌跡的開(kāi)顱術(shù)被稱為經(jīng)皮質(zhì)赤道入路。再次在骨骼上繪制腫瘤，以顯示必要的開(kāi)顱手術(shù)。如果先前手術(shù)中的骨瓣是可移動(dòng)的并覆蓋在病變部位上，則移除鋼板和螺釘，并提升先前的骨瓣。如果先前的骨瓣已融合到顱骨，則可以在先前的骨瓣內(nèi)裁剪開(kāi)顱術(shù)，以暴露復(fù)發(fā)病灶（圖1b）。在這些情況下，硬腦膜可能粘連，在打開(kāi)時(shí)容易撕裂。

硬腦膜開(kāi)放重復(fù)開(kāi)顱手術(shù)中的硬腦膜開(kāi)放可能具有挑戰(zhàn)性。再次，在硬腦膜上繪制病變，應(yīng)努力保持在先前的縫合線內(nèi)（圖1c），因?yàn)槠べ|(zhì)往往較粘附在先前縫合線下的硬腦膜上。如有必要，可穿過(guò)先前縫合線的一條腿，以獲得必要的皮質(zhì)暴露，以進(jìn)行定制地圖。為了盡量減少感染，在打開(kāi)硬腦膜之前要更換手套。在切開(kāi)過(guò)程中，外科醫(yī)生需小心，避免撕脫附著在硬腦膜腹面的皮質(zhì)靜脈或橋接靜脈。在一些復(fù)發(fā)性病例中，用15個(gè)刀片打開(kāi)硬腦膜，然后在大量沖洗的幫助下，用刀片的背面將下面的皮質(zhì)從附著的硬腦膜上移開(kāi)。一般來(lái)說(shuō)，在復(fù)發(fā)性腫瘤切除過(guò)程中，避免在硬腦膜下使用剪刀。任何出血的硬腦膜血管都用止血器固定在一起以獲得止血效果，避免使用雙較以防止硬腦膜收縮。值得注意的是，在定位過(guò)程中，與之前的手術(shù)功能相比，皮質(zhì)功能部位可能已經(jīng)遷移（圖1d）。
 
考慮到硬腦膜瘢痕的程度和易碎性，在復(fù)發(fā)情況下硬腦膜閉合可能很困難。我們的目的是主要或用硬腦膜補(bǔ)片閉合硬腦膜，以期在未來(lái)的腫瘤復(fù)發(fā)手術(shù)中發(fā)揮作用。硬腦膜閉合作為皮質(zhì)表面和骨之間的屏障，對(duì)于順利地進(jìn)行任何未來(lái)的開(kāi)顱手術(shù)至關(guān)重要。如果硬腦膜充血，我們寧愿切除硬腦膜并縫合補(bǔ)片，而不是將硬腦膜邊緣凝固并縮小。應(yīng)用硬腦膜密封劑，但不能替代實(shí)現(xiàn)水密閉合。如果在Monro孔附近大量進(jìn)入心室系統(tǒng)，則在2-3天內(nèi)保留腔引流以轉(zhuǎn)移血性腦脊液。然而，對(duì)于進(jìn)入顳角或枕角的較小入口，不需要引流。用鋼板和螺釘以標(biāo)準(zhǔn)方式替換骨瓣，并將萬(wàn)古霉素粉末涂抹在傷口上。如果皮下組織是血管性和血性的，則保留帽下引流管。
 
在再次手術(shù)中，皮膚閉合帶來(lái)了一些挑戰(zhàn)。先前的輻射可能會(huì)導(dǎo)致皮膚脆弱，從而導(dǎo)致閉合困難。對(duì)于皮膚健康且未接受放射治療的二次開(kāi)顱手術(shù)，以通常的方式進(jìn)行閉合，間斷的帽下縫線和皮膚釘覆蓋邊緣。對(duì)于任何接受三次開(kāi)顱手術(shù)或以上手術(shù)的患者，無(wú)論是否接受放射治療，皮膚都用4-0尼龍垂直床墊封閉?？p線應(yīng)保持在原位至少10天，但如果較近使用貝伐單抗，考慮到手術(shù)部位感染（SSI）的發(fā)病率較高，縫線可保留3-4周。

并發(fā)癥的識(shí)別

通過(guò)圖表審查確定并發(fā)癥事件，并將其分為手術(shù)或醫(yī)學(xué)兩類，并在術(shù)后不同時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行回顧性收集：出院、出院至術(shù)后30天、術(shù)后30至90天。術(shù)后90天出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損。如果再次手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，則應(yīng)予以記錄。

系統(tǒng)分析

根據(jù)PRISMA指南進(jìn)行了系統(tǒng)審查。為了確定符合分析條件的文章，使用PubMed和SCOPUS進(jìn)行了數(shù)據(jù)庫(kù)搜索。使用以下搜索詞：（“膠質(zhì)瘤”或“膠質(zhì)母細(xì)胞瘤”）和（“開(kāi)顱術(shù)”或“手術(shù)”）和（“并發(fā)癥”或“順利性”）。對(duì)摘要進(jìn)行相關(guān)性篩選（n = 987）符合以下排除標(biāo)準(zhǔn)：兒童膠質(zhì)瘤、近距離放射治療開(kāi)顱術(shù)結(jié)果、微創(chuàng)方法、輔助藥物治療結(jié)果、專門(mén)評(píng)估幕下腫瘤的研究、報(bào)告混合瘤種的研究，沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)用于提取膠質(zhì)瘤結(jié)果，以及提取相關(guān)結(jié)果的數(shù)據(jù)不足。其余研究在全文綜述中進(jìn)行了評(píng)估（n = 148). 研究結(jié)果包括總體并發(fā)癥發(fā)生率以及特定并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血、SSI/傷口裂開(kāi)、腦脊液（CSF）滲漏和靜脈血栓栓塞（VTE）。具有確定這些結(jié)果所需數(shù)據(jù)的論文有資格進(jìn)行薈萃分析（n = 30; 工具書(shū)類）

統(tǒng)計(jì)分析

描述性統(tǒng)計(jì)用于定義患者隊(duì)列、治療細(xì)節(jié)和臨床結(jié)果。ANOVA用于比較先前開(kāi)顱手術(shù)的時(shí)間和住院時(shí)間。遞歸分割分析用于確定與并發(fā)癥結(jié)局相關(guān)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)的較佳分割。這確定了白細(xì)胞閾值為 ≥ 21.7作為與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的分界點(diǎn)。全部白細(xì)胞患者 ≥ 21.7名患者在手術(shù)時(shí)服用了大劑量類固醇，其中90%的患者長(zhǎng)期服用慢性類固醇 ≥ 1個(gè)月。具有p值的單變量分析的評(píng)估變量 ≤ 0.2納入多變量標(biāo)稱回歸分析。使用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)并發(fā)癥終點(diǎn)進(jìn)行薈萃分析。采用χ2異質(zhì)性檢驗(yàn)評(píng)估異質(zhì)性，I2值 ≥ 50%表示相當(dāng)大的異質(zhì)性和 ≥ 75%表明存在很大的異質(zhì)性，全部分析的性水平均為0.05。

討論

在這一系列接受開(kāi)顱手術(shù)切除的膠質(zhì)瘤患者中，回顧性評(píng)估了在從事膠質(zhì)瘤手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生的護(hù)理下的并發(fā)癥情況，并檢查了先前開(kāi)顱手術(shù)的數(shù)量是否影響并發(fā)癥和再次手術(shù)。電子病歷時(shí)代的現(xiàn)代患者系列確保了更多方位的并發(fā)癥納入，并更好地描述了這些并發(fā)癥在患者術(shù)后過(guò)程中發(fā)生的時(shí)間?？偟膩?lái)說(shuō)，接受手術(shù)的患者90天內(nèi)的總并發(fā)癥發(fā)生率0、1或 ≥ 2次開(kāi)顱手術(shù)分別為4.3%、4.1%和4.2%。此外，一次開(kāi)顱和重復(fù)開(kāi)顱術(shù)后90天內(nèi)新出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的比率沒(méi)有差異。除了檢查膠質(zhì)瘤特異性并發(fā)癥發(fā)生率的薈萃分析結(jié)果外，該系列的發(fā)病率也低于其他大中心現(xiàn)代系列檢查顱內(nèi)腫瘤的并發(fā)癥發(fā)生率。在這個(gè)系列中，與主要手術(shù)相比，重復(fù)手術(shù)往往具有更短的手術(shù)室時(shí)間和更少的EBL。這可能反映了這些手術(shù)的目標(biāo)，即通過(guò)小規(guī)模、量身定制的暴露來(lái)消除病灶復(fù)發(fā)。在這一系列中，并發(fā)癥的再次手術(shù)率也很低，并且與之前開(kāi)顱手術(shù)的次數(shù)沒(méi)有差異。鑒于這些發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者再次出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)性疾病時(shí)，應(yīng)考慮重復(fù)開(kāi)顱。此外，至關(guān)重要的是，并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)保持在較低水平，以不影響在復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤的情況下更廣泛的腫瘤切除可以實(shí)現(xiàn)的生存效益。
 
在整個(gè)隊(duì)列中檢查并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，發(fā)現(xiàn)年齡和的白細(xì)胞增多都是總體并發(fā)癥的評(píng)估因子。此前，年齡已被確定為膠質(zhì)瘤患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素。在一組服用高劑量類固醇的患者中，白細(xì)胞升高，可能使患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。盡管之前對(duì)放射治療、糖尿病和先前切口的重新開(kāi)放感到擔(dān)憂，但這些都未被確定為SSI的風(fēng)險(xiǎn)因素。有趣的是，糖尿病被確定為顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素，這可能與該疾病相關(guān)的微血管疾病有關(guān)，值得進(jìn)一步研究。
 
在各種神經(jīng)外科疾病的背景下，外科醫(yī)生病例量先前與患者預(yù)后的好轉(zhuǎn)有關(guān)。初次開(kāi)顱和重復(fù)開(kāi)顱的并發(fā)癥發(fā)生率相似，這表明持續(xù)實(shí)施“較佳手術(shù)”技術(shù)有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，并確保重復(fù)開(kāi)顱是順利的。

• 文章標(biāo)題：膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后怎么治療？降低腦膠質(zhì)瘤患者重復(fù)開(kāi)顱手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率：神經(jīng)外科手術(shù)治療策略研究
• 更新時(shí)間：2022-07-12 16:46:43