丘腦腫瘤占全部腦腫瘤的5%。主要病理類型是神經(jīng)膠質(zhì)瘤，淋巴瘤、海綿狀血管瘤和炎性病變。丘腦膠質(zhì)瘤的病理分級在兒童患者中較低，在成人中較高。丘腦位于大腦的中央，與下丘腦、三腦室、側(cè)腦室、基底神經(jīng)節(jié)和中腦導(dǎo)水管相連。因此，丘腦手術(shù)在技術(shù)上是困難的，并且與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)，導(dǎo)致不利的預(yù)后:高死亡率和殘疾率。神經(jīng)成像和外科技術(shù)的較新進(jìn)展使得丘腦腫瘤的外科切除變得可行，并且降低了與這種方法相關(guān)的發(fā)病率。手術(shù)切除結(jié)合輔助療法，如放療和化療，可提高總生存率(OS)。然而，諸如肢體功能障礙和腦積水的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及高成本仍然具有挑戰(zhàn)性。腦積水是丘腦腫瘤手術(shù)中常見的術(shù)前和術(shù)后并發(fā)癥。目前，腦室腹腔分流術(shù)和三腦室造瘺術(shù)是避免術(shù)后腦積水的常用方法。然而，關(guān)于丘腦手術(shù)后腦積水的危險(xiǎn)因素的報(bào)道很少。因此，我們對丘腦腫瘤患者術(shù)后腦積水的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，以降低術(shù)后腦積水的發(fā)生率，好轉(zhuǎn)患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。因此，腫瘤切除術(shù)需要廣泛遵循標(biāo)準(zhǔn)治療，以減少術(shù)后腦積水的發(fā)生率。

 

　　丘腦腫瘤手術(shù)方法

 

　　有許多手術(shù)方法來移除丘腦腫瘤，在用于丘腦腫瘤的文獻(xiàn)中已經(jīng)報(bào)道了幾種經(jīng)中線的方法(例如Kumar描述的經(jīng)端腦間回的方法和Graziano描述的經(jīng)胼胝體穹窿間的方法)。

 

　　經(jīng)皮質(zhì)入路和經(jīng)胼胝體穹窿間入路確實(shí)沒有大規(guī)模的臨床對比來說明哪種入路更好，但我們選擇經(jīng)皮質(zhì)入路主要是從以下幾點(diǎn)出發(fā)。

 

　　與這些報(bào)道的方法相比，我們選擇的經(jīng)皮層腦室入路具有以下優(yōu)點(diǎn):

 

　　對于單側(cè)丘腦病變，經(jīng)視交叉入路可提供更好的手術(shù)通道，而經(jīng)中線入路適用于侵犯雙側(cè)丘腦的病變。此外，由于胼胝體的纖維束相對密集，胼胝體的牽開將更加困難并產(chǎn)生更多損傷。

 

　　Graziano提出了一種新的入路:收縮性對側(cè)半球間過渡回入路。這種方法有利于保護(hù)皮質(zhì)脊髓束。不過還需要切一段胼胝體。此外，該手術(shù)通道會穿過許多重要結(jié)構(gòu)，如前交通動脈、A2大腦前動脈；較后，如果丘腦腫瘤生長到丘腦的頂部，當(dāng)通過這種方法處理腫瘤的上部時(shí)，手術(shù)視野可能較差。

 

　　術(shù)后腦積水導(dǎo)致患者意識下降，增加腦疝的潛在風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者危及生命。對于丘腦術(shù)后腦積水，側(cè)腦室穿刺和外引流會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，側(cè)腦室腹腔分流會增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，分析丘腦腫瘤切除術(shù)后腦積水的相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低術(shù)后腦積水的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

 

　　分析丘腦病變術(shù)后腦積水的危險(xiǎn)因素，可以根據(jù)我們的研究結(jié)果澄清問題。首先要明確一個(gè)問題:丘腦占位病變導(dǎo)致腦積水的機(jī)制是什么。二、我們需要明確一個(gè)觀點(diǎn)，丘腦占位術(shù)后腦積水的原因可能由以下原因引起(1)。病變未完全切除，中腦導(dǎo)水管仍被阻斷。(2)術(shù)后中腦導(dǎo)水管上端周圍瘢痕形成。(3)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或部分切除后繼續(xù)生長。

 

　　圖：丘腦膠質(zhì)瘤致腦積水的機(jī)制。右側(cè)丘腦腫瘤(指示)導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管上口狹窄(表明)，腦積水的循環(huán)受阻，導(dǎo)致梗阻性腦積水

 

　　為什么本組病例經(jīng)額側(cè)腦室入路丘腦腫瘤切除術(shù)后腦積水風(fēng)險(xiǎn)高？原因是做這個(gè)手術(shù)的病人瘤體接近中線。這種情況下容易造成中腦導(dǎo)水管上口浸潤壓迫，部分腫瘤侵犯三腦室。因此，在切除病變后，一些腫瘤可能會留在原位，并且在切除病變后，在中腦導(dǎo)水管的上端周圍會形成疤痕。在三角入路中，腫瘤的主體靠近外側(cè)丘腦，遠(yuǎn)離中線結(jié)構(gòu)，如中腦導(dǎo)水管和三腦室。因此侵犯這些結(jié)構(gòu)的概率較低，病變切除后出現(xiàn)腦積水的概率較低。

 

　　丘腦病變切除術(shù)后三腦室造瘺術(shù)為什么會降低丘腦病變切除術(shù)后腦積水的風(fēng)險(xiǎn)？三腦室造瘺術(shù)為腦脊液增加了一個(gè)額外的人工循環(huán)通道。即使在中腦導(dǎo)水管狹窄的情況下，如果三腦室底部的造口術(shù)沒有關(guān)閉，腦積水是可以預(yù)防的。

 

　　為什么手術(shù)中切除的丘腦病變數(shù)量與術(shù)后腦積水風(fēng)險(xiǎn)較低相關(guān)？充分切除丘腦內(nèi)的病灶，可以消除病灶對中腦導(dǎo)水管的壓迫，延緩可以繼續(xù)壓迫中腦導(dǎo)水管的潛在腫瘤生長，有助于降低術(shù)后腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。然而，中腦導(dǎo)水管上端周圍的瘢痕形成可能導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管狹窄，并導(dǎo)致術(shù)后腦積水的發(fā)生。

 

　　為什么術(shù)前有腦積水并發(fā)癥的丘腦腫瘤手術(shù)切除后有很高的腦積水風(fēng)險(xiǎn)？在手術(shù)前腦積水的情況下，高顱內(nèi)壓導(dǎo)致脈絡(luò)叢結(jié)構(gòu)吸收和分泌腦脊液的功能障礙，導(dǎo)致分泌性腦積水和吸收腦脊液之間的不平衡。術(shù)前腦積水引起的顱內(nèi)高壓降低了腦組織的順應(yīng)性。因此，即使術(shù)后引起腦積水的梗阻因素得到緩解，腦脊液吸收和分泌功能障礙，腦組織順應(yīng)性下降，仍可能導(dǎo)致交通性腦積水。梗阻因素的疊加也可能導(dǎo)致腦積水。

 

　　丘腦腫瘤的不同位置使切除變得困難。它們的治療和手術(shù)切除的作用在過去二十年中一直是爭論的問題。神經(jīng)影像學(xué)和外科技術(shù)的進(jìn)步使得丘腦腫瘤的手術(shù)切除成為可能。許多出版物建議根據(jù)腫瘤的組織學(xué)特征結(jié)合輔助療法如放療和化療進(jìn)行手術(shù)切除。然而，術(shù)后并發(fā)癥如肢體功能障礙和腦積水仍然具有挑戰(zhàn)性。解決這些問題對提高機(jī)動性和能動性很重要。

 

　　術(shù)后腦積水可能導(dǎo)致昏迷和腦疝，危及生命。腦積水的治療可能會進(jìn)一步引起感染，并伴隨著高成本。因此，降低術(shù)后腦積水的發(fā)生率是重要的。

 

　　術(shù)后腦積水可能由不完全切除、瘢痕攣縮、吻合口狹窄和瘤種引起。采用經(jīng)額側(cè)腦室入路的患者容易出現(xiàn)術(shù)后腦積水。本組腫瘤位于中線附近，壓迫中腦導(dǎo)水管和三腦室。術(shù)后常出現(xiàn)瘢痕攣縮和吻合口狹窄。接受頂枕經(jīng)腦室入路的患者的腫瘤位于丘腦外側(cè)，遠(yuǎn)離中腦導(dǎo)水管和三腦室。這個(gè)位置與腦積水發(fā)病率低有關(guān)。盡管中腦導(dǎo)水管受壓，三腦室底造瘺術(shù)還是分流了液體，從而降低了腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。全切除減輕了中腦導(dǎo)水管的壓迫，減少了腦積水的發(fā)生。術(shù)前腦積水與高顱內(nèi)壓有關(guān)，高顱內(nèi)壓影響脈絡(luò)叢吸收腦脊液的能力，從而增加了腫瘤切除術(shù)后腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。

 

　　結(jié)論

 

　　手術(shù)治療丘腦腫瘤是一種合適的治療方法。術(shù)后腦積水的發(fā)生率與腫瘤大小、腫瘤強(qiáng)化程度、瘤周水腫、腫瘤侵犯、中線交叉和病理分級等因素?zé)o關(guān)。術(shù)前有腦積水且切除程度低的患者術(shù)后腦積水發(fā)生率較高，而三腦室造瘺術(shù)患者術(shù)后腦積水風(fēng)險(xiǎn)較低。此外，丘腦腫瘤術(shù)后早期腦積水的風(fēng)險(xiǎn)很高。術(shù)中三腦室造瘺可以降低術(shù)后早期腦積水的發(fā)生率。切除程度高的丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的PFS和OS較長。