癲癇， 是指由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性的特征。根據(jù)所侵犯神經(jīng)原的部位和發(fā)放擴(kuò)散的范圍，功能失?？杀憩F(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、行為、自主神經(jīng)功能等不同障礙，或兼而有之。

　　國際衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）估計(jì)，約有5000萬癲癇患者。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示我國癲癇患病率為3.6‰~7.0‰，其中60%在兒童時(shí)期起病。這中間，約70%的患者其發(fā)作是可以得到控制的，但仍有約20%～30%患者為藥物難治性癲癇，癲癇的外科手術(shù)治療為這一部分患者提供了一種新的治療手段，從程度上好轉(zhuǎn)了難治性癲癇的預(yù)后。

　　INC之Rutka教授成功癲癇手術(shù)案例交流

　　針對(duì)難治性癲癇，INC國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員、加拿大Sick Kids兒童醫(yī)院腦瘤研究中心主任、國際神經(jīng)外科學(xué)院前主席、國際神經(jīng)外科雜志《Journal of Neurosurgery》主編James T. Rutka教授James T. Rutka教授有著較為擅長(zhǎng)，Rutka教授及其帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，對(duì)兒童癲癇的外科手術(shù)治療LITT等方面積累了諸多經(jīng)驗(yàn)，發(fā)表了許多著作。

　　

　　Rutka教授曾在2021年神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)ACNS上進(jìn)行了以“癲癇技術(shù)革新及30多年的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)”為題目的專題講座，介紹了癲癇手術(shù)治療的較新進(jìn)展，交流了多個(gè)難治性癲癇手術(shù)治療的成功案例，希望能為廣大難治性癲癇患者增添治療信心。

圖1：Rutka教授ACNS大會(huì)講演題目

　　案例1：4歲女孩，難治性癲癇，運(yùn)動(dòng)性發(fā)作

　　定位：左側(cè)大腦半球功能區(qū)（Rolandic區(qū)），毗鄰皮質(zhì)脊髓束。

　　顱腦MR提示：左側(cè)半球占位，侵犯語言功能區(qū)

　　手術(shù)輔助技術(shù)：功能磁共振fMRI輔助，硬膜下及深部柵較電較監(jiān)測(cè)，擴(kuò)散張量成像DTI，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)IONM、高頻震蕩HFOs等，Rutka教授手術(shù)團(tuán)隊(duì)使用上述技術(shù)將病灶切除干凈。

　　病理結(jié)果：皮質(zhì)發(fā)育不良，良性病變。

　　療效：患者術(shù)后出現(xiàn)輕度的語言和肢體功能障礙，1周內(nèi)完全緩解，術(shù)后癲癇未再發(fā)作。

圖2：左側(cè)圖為患者DTI 影像圖及三維重建，右側(cè)文字為患者病情介紹

圖3：左側(cè)圖為硬膜下柵較電較監(jiān)測(cè)示意圖，右側(cè)圖為患兒癲癇發(fā)作狀態(tài)32：43—32：53

圖4：左上圖為使用硬膜下柵較電較定位致癇灶，黃色區(qū)內(nèi)表示病變范圍；左下文字為患者術(shù)后情況；右上圖為術(shù)中病灶切除后的圖像，右下圖為術(shù)后病理圖像。

　　案例2：10歲男孩，難治性癲癇，復(fù)雜部分性發(fā)作，多種藥物治療無效。

　　病灶定位：右側(cè)顳葉，鄰近皮質(zhì)脊髓束

　　手術(shù)輔助技術(shù)：硬膜下柵較電較監(jiān)測(cè)技術(shù)，深部電較監(jiān)測(cè)技術(shù)，擴(kuò)散張量成像DTI，神經(jīng)纖維三維重建，病變?nèi)S重建，神經(jīng)導(dǎo)航，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)IONM，功能磁共振等。術(shù)中使用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)定位目標(biāo)，使用深部電較到達(dá)病灶。

　　病理結(jié)果：溝回發(fā)育不良，良性病變。

　　療效：病灶切除，術(shù)后3年癲癇未再發(fā)作，生活如常。

圖5：左側(cè)圖為患者DTI成像圖，右側(cè)文字為患兒簡(jiǎn)要病情介紹，

圖6：左側(cè)圖為通過術(shù)中核磁及導(dǎo)航定位病灶，右側(cè)圖為通過術(shù)中深部電較到達(dá)病灶

　　案例3：4歲男孩，難治性癲癇，右下肢發(fā)作性感覺障礙，長(zhǎng)期藥物控制無效，反復(fù)發(fā)作癲癇，智力、身體發(fā)育稍慢。

　　病灶定位：左側(cè)顳葉，DTI顯示病灶毗鄰皮質(zhì)脊髓束。MRI顯示微小病灶

　　手術(shù)輔助技術(shù)：神經(jīng)纖維三維重建，病變?nèi)S重建，神經(jīng)導(dǎo)航，擴(kuò)散張量成像DTI，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)IONM，硬膜下柵較電較監(jiān)測(cè)技術(shù)。

　　病理結(jié)果：神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤

　　療效：病灶成功切除，術(shù)后至今2年癲癇未再發(fā)作，神經(jīng)功能完好無損。

圖7：上三張圖為患兒MRI及DTI 影像圖，下兩張圖為術(shù)中使用深部電較，神經(jīng)導(dǎo)航定位病灶。左下文字為患兒病情介紹

圖8：左側(cè)圖為患兒DTI、導(dǎo)航圖；右三張圖為術(shù)中操圖、術(shù)后CT影像圖。

　　案例4：2歲半女孩，難治性癲癇

　　病變類型：下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤，藥物治療無效

　　手術(shù)輔助技術(shù)：Rutka教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)過激光間質(zhì)熱療LITT成功消融病變

　　療效：病灶切除，癲癇發(fā)作得到控制。

圖9：激光間質(zhì)熱療LITT療法消融下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤

　　案例5：8歲男孩，無病灶性癲癇，夜間癲癇發(fā)作為主，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為撅嘴，頭、雙眼轉(zhuǎn)向左側(cè)，雙側(cè)上肢屈曲，近期出現(xiàn)日間意識(shí)障礙，聽幻覺。頭顱核磁未發(fā)現(xiàn)病灶。PET提示右側(cè)頂葉、顳葉低代謝改變。

　　腦磁圖提示：右側(cè)額葉、運(yùn)動(dòng)旁區(qū)、扣帶回、島葉信號(hào)異常。

　　治療輔助技術(shù)：使用神經(jīng)外科立體定向定位手術(shù)機(jī)器人，手術(shù)路徑規(guī)劃，腦磁圖MEG、立體定向腦電圖SEEG等定位、定性檢查明確致癇灶，較終使用激光間質(zhì)熱療LITT技術(shù)消融致癇區(qū)。

　　術(shù)后狀態(tài)：激光消融右后島葉皮質(zhì)耐受良好，術(shù)后當(dāng)天即下地行走，二天出院回家，其后再無癲癇發(fā)作，生活如常。

圖10：兩張圖為使用立體定向腦電圖SEEG技術(shù)進(jìn)行病灶定位

圖11：三張圖為L(zhǎng)ITT術(shù)后患兒MRI影像圖； 圖下文字為患兒手術(shù)療效

　　Rutka教授關(guān)于癲癇技術(shù)革新的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

　　應(yīng)對(duì)具挑戰(zhàn)的難治性癲癇，現(xiàn)代神經(jīng)外科有什么前沿進(jìn)展？INC之加拿大Rutka教授在此視頻及其來華舉辦的INC學(xué)術(shù)沙龍中都有提及，具體經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

　　+臨床上需要多角度觀察隨訪患者的癲癇和神經(jīng)功能的療效

圖12：Rutka教授關(guān)于癲癇手術(shù)技術(shù)革新的總結(jié)

　　難治性癲癇手術(shù)前沿技術(shù)一覽

　　1、MEG腦磁圖：無創(chuàng)檢查技術(shù)，用來記錄和分析大腦中電流產(chǎn)生的磁場(chǎng)，并與大腦的解剖圖像相疊加，以確定癲癇發(fā)作來源的確切位置。自1995年以來，Rutka教授所在的加拿大多倫多兒童醫(yī)院（SickKids）就使用了MEG腦磁圖技術(shù)進(jìn)行致癇灶定位成像，該技術(shù)能很好地進(jìn)行功能繪圖，進(jìn)而在圖像引導(dǎo)下進(jìn)行病灶切除，這樣也避免了進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，更提高了順利性。

圖13：MEG腦磁圖影像圖顯示致癇灶，切除后癲癇不再發(fā)作，無需再用藥

　　2、IONM術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：通過在術(shù)中收集的實(shí)時(shí)信息以連續(xù)監(jiān)測(cè)患者大腦、脊髓和神經(jīng)系統(tǒng)，以更大水平地優(yōu)化患者預(yù)后。以運(yùn)動(dòng)皮層繪圖為例，可通過測(cè)繪初級(jí)運(yùn)動(dòng)和軀體感覺皮層區(qū)分功能性和非功能性神經(jīng)結(jié)構(gòu)來判斷哪些腦部結(jié)構(gòu)處于危險(xiǎn)中，這樣的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可合適降低對(duì)患者神經(jīng)功能的損害，為手術(shù)醫(yī)生提供實(shí)時(shí)反饋，讓他們的操作更加有的放矢。

圖14：IONM術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)顯示：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位發(fā)生警報(bào)，提示腦組織過度牽拉，調(diào)整牽引后電位恢復(fù)?？杀M快提醒手術(shù)團(tuán)隊(duì)注意神經(jīng)保護(hù)。

　　3、HFOs高頻震蕩：這是用腦電圖（EEG）中在80 Hz以上頻率范圍內(nèi)觀察到的大腦活動(dòng)，其被認(rèn)為是可定位致癇區(qū)的一種潛在生物標(biāo)記物，可以反應(yīng)癲癇的嚴(yán)重程度，更加準(zhǔn)確地定位致癇灶及用于評(píng)價(jià)各種癲癇治療方法的療效。研究證實(shí)，在癲癇手術(shù)中，使用高頻震蕩技術(shù)腦深部病變切除率較高的患者比那些具有較低切除率的人群具有更好的預(yù)后。

圖15：HFOs高頻震蕩顯示的大腦異常放電區(qū)

　　4、DTI擴(kuò)散張量成像：該技術(shù)通過利用大腦水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的各向異性進(jìn)行成像，能夠反映活體組織的空間組成信息，并揭示癲癇病灶近端和遠(yuǎn)端白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化，James T. Rutka教授還特意指出：DTI與神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)監(jiān)測(cè)配合使用合適。DTI數(shù)據(jù)向神經(jīng)外科醫(yī)生展現(xiàn)了關(guān)于兩個(gè)半球之間持續(xù)連接的神經(jīng)纖維束信息，此時(shí)進(jìn)行針對(duì)性手術(shù)可使患者在重復(fù)斷開連接后不再發(fā)生癲癇。

　　

圖16：大腦擴(kuò)散張量成像DTI示意圖，神經(jīng)纖維及病灶三維重建圖，結(jié)合到神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)時(shí)更加合適

　　5、SEEG立體定向腦電圖：這是一種微創(chuàng)性咨詢技術(shù)，不僅可用于定位致癇灶，還可同步對(duì)其進(jìn)行射頻熱凝損毀。手術(shù)過程中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)靶區(qū)大小和位置向腦部植入適量的電較，然后對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)神經(jīng)元放電的起源和傳播形式來定位致癇灶，進(jìn)而控制電較對(duì)其進(jìn)行“燒”毀。 

圖17：立體定向腦電圖設(shè)備外觀

　　6、神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人： 手術(shù)機(jī)器人集立體定向、三維神經(jīng)影像融合、神經(jīng)導(dǎo)航、深部電較置入等諸多功能于一體，是開展功能神經(jīng)外科高微創(chuàng)手術(shù)不可或缺的重要工具，臨床上主要用于癲癇、帕金森病、腦出血、顱內(nèi)腫瘤等疾病的診治。隨著科技和人工智能技術(shù)的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)也正在向著微創(chuàng)、準(zhǔn)確、高效的方向不斷突破，神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人作為重要裝備，將會(huì)發(fā)揮越來越重要的作用。

圖18：神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人

　　7、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航：同汽車導(dǎo)航一樣，在腦腫瘤手術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)也是有用的。因?yàn)槟軌驅(qū)崟r(shí)知道腦腫瘤的具體位置，手術(shù)醫(yī)生可以判斷到重要的腦功能區(qū)和神經(jīng)纖維的距離有多遠(yuǎn)，能順利地切除到哪里。此外，腦功能映射技術(shù)與術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于腦瘤順利切除也是個(gè)有用的輔助。

圖19：術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航

　　8、LITT激光間質(zhì)熱療：這是一種在MRI的引導(dǎo)下通過激光燒灼清除致癇灶的經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，其應(yīng)用范圍包括良惡性腦瘤、頑固性癲癇和放射性壞死等。Rutka教授對(duì)于這項(xiàng)技術(shù)在小兒腦瘤和癲癇領(lǐng)域的運(yùn)用頗具心得，LITT是一項(xiàng)具有潛力的技術(shù)，LITT的侵入性更小，這讓很多癲癇患者不再對(duì)外科手術(shù)心懷抗拒，因?yàn)樗麄儾槐亟邮荛_顱手術(shù)并且通常術(shù)后二天就可以出院。

圖20：LITT技術(shù)的重要步驟，用激光消融毀損下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤

　　結(jié)語：臨床上，應(yīng)對(duì)難治性癲癇，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)作類型、病變位置及性質(zhì)，認(rèn)真分析，正確診斷與鑒別診斷，多方位評(píng)估，制定合適的個(gè)體化治療方案，將會(huì)給癲癇患者帶來無盡的益處。隨著癲癇手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，各種治療方案會(huì)更趨完善，更順利更合適的治療方案也將被推出，更好的為醫(yī)學(xué)，為癲癇患者服務(wù)。

• 文章標(biāo)題：INC國際癲癇專家Rutka教授：5個(gè)癲癇手術(shù)案例、8項(xiàng)前沿技術(shù)及30多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
• 更新時(shí)間：2021-07-14 11:07:48